Steeds meer patiënten komen met de vraag naar de huisarts of een vitamine-B12-tekort wellicht de oorzaak is van klachten zoals vermoeidheid of duizeligheid.
Het vermoeden op een vitamine-B12-deficiëntie bij de patiënt kan zelfs bij een normale vitamine-B12-spiegel, die aangetoond is met laboratoriumonderzoek niet worden weggenomen. In de laatste tijd was er veel discussie binnen de huisartsengenootschappen over de zin dan wel onzin van het bepalen van de vitamine-B12-status. Met het nieuwe standpunt van de Nederlandse huisartsenvereniging (NHG) over een tekort aan vitamine B12 is er duidelijkheid gekomen.
Ik neem je mee in de medische wetenschappelijke literatuur en het denken van een arts over een vitamine-B12-deficiëntie.
Een vitamine-B12-tekort is gedefinieerd als een concentratie van minder dan 148 pmol/L in het bloed. Een vitamine-B12-tekort komt tamelijk zelden voor (3%) in de leeftijdsgroep van 20-39 jaar. Bij ouderen boven de 70 is het percentage patiënten met een vitamine-B12-tekort aanzienlijk hoger: boven de 10%.
Opmerkelijk is dat het overgrote deel van de betrokkenen geen klachten heeft.
Oorzaken van een vitamine-B12-tekort
Een vitamine-B12-tekort kan of door 1) te weinig inname of 2) te weinig absorptie van vitamine B12 in het maag-darmkanaal ontstaan.
Het vaakst wordt een vitamine-B12 deficiëntie veroorzaakt door een slechte opname van het vitamine B12 in het maagdarmkanaal. Daaronder vallen patiënten met een chronische ontsteking van het maagdarmkanaal, zoals bij de ziekte van Crohn of een niet-ontdekte glutenallergie. Het slijmvlies van de dunne darm is dan zo beschadigd, dat het geen vitamine B12 kan opnemen.
Hoewel, de meest voorkomende oorzaak voor een vitamine-B12-tekort is een atrofische gastrititis, die kan lijden tot een pernicieuze anemie. Dit is een soort auto-immuunaandoening die met toenemende mate bij ouderen voorkomt, waarbij het eigen immuunsysteem maagcellen die nodig zijn voor de absorptie van vitamine B12 kapot maken. Ongeveer 1-2% van de ouderen heeft hier last van. Deze aandoening is in 70% van de aangetoonde vitamine-B12-tekorten de oorzaak voor het tekort. Atrofische gastritis als oorzaak van vitamine B12-tekort kan simpel met een bepaling van antistoffen tegen intrinsic factor en de pariëtale cellen worden aangetoond. Echter, een afwezigheid van antistoffen sluit de aandoening niet uit. Een levenslange behandeling met vitamine-B12-suppletie is in het geval van atrofische gastritis nodig.
Onvoldoende inname van vitamine B12 komt minder vaak voor (ongeveer 15% van de bewezen vitamine-B12-deficiëncies). Risicogroepen voor een onvoldoende inname zijn alcoholisten, vegetariërs en veganisten.
Tot slot kunnen geneesmiddelen, zoals protonpompremmers (die bij maagzuurbranden worden gegeven) en metformine (wordt gegeven bij diabetes type 2) ook een vitamine-B12-deficiëntie veroorzaken.
Hoe uit zich een vitamine-B12-tekort?
Vitamine B12 is samen met foliumzuur nodig om het aminozuur methionine te vormen. Methionine is nodig voor de aanmaak van thyamine, wat een bouwstof is voor het DNA. Een tekort kan ernstige misvorming van jonge bloedcellen geven, wat tot bloedarmoede lijdt. Maar ook kan het zenuwstelsel aangetast worden, wat zich uit in tintelingen of een gestoord gevoel van ledematen. In ernstige gevallen kan het tot een verstoring van het evenwichtsorgaan en de bewegingscoördinatie komen.
Niet iedereen met een te lage vitamine-B12-spiegel heeft ook klachten. Sterker nog, de minderheid zal het stadium bereiken van een dermate laag vitamine B12 dat er ook klachten ontstaan. Bewijs ontbreekt of de atypische klachten zoals vermoeidheid, concentratiestoornissen, vermindering van geheugen of duizeligheid geassocieerd zijn met een te laag vitamine B12.
Welke maat is het beste voor het meten van vitamine B12?
Vitamine B12 wordt door twee verschillende transporteiwitten, het transcobalamine en het haptocorrine, door ons lichaam vervoerd. Als het totaal vitamine B12 wordt bepaald, dan worden beide transporteiwitten die vitamine B12 met zich meebrengen gemeten. Maar, dit kan een vertekent beeld geven, omdat alleen het holotranscobalamine het vitamine B12 in de cellen kan brengen. Als je de huisarts vraagt om vitamine B12 te laten prikken, dan vraag altijd om het transcobalamine te prikken.
Ook kunnen de producten die bij de reacties met vitamine B12 ontstaan, worden gemeten. Een te laag vitamine B12 kan al snel lijden tot een ophoping van de stoffen methylmalonzuur en homocysteïne. Zo een bepaling zou een vitamine-B12-tekort in een vroeger stadium kunnen opsporen. Echter is de sensitiviteit van deze bepaling niet ideaal. Dat betekent dat een afwijkende waarde van methylmalonzuur of homocysteïne vaker wordt gevonden dan een te laag vitamine B12. Bovendien kan een homocysteïnezuurverhoging ook oorzaak zijn van een verminderde nierfunctie, een tekort aan vitamine B6 en foliumzuur. Een gouden standaard ontbreekt. Het beste is om de holotranscobalamine status te bepalen. Nadeel daarvan is dat niet alle laboratoria in staat zijn deze meting te verrichten.
Wanneer is er sprake van een vitamine-B12-tekort?
Omdat de normaalwaarden van vitamine B12 aan de hand van referentiewaarden uit een gezonde populatie worden afgeleid, kunnen er ook mensen zijn die een vitamine-B12-tekort bij laboratoriumonderzoek hebben, maar geen last daarvan ondervinden. Voor deze groep is dus het hebben van een lagere vitamine B12 spiegel niet afwijkend. Om precies te zijn: in meer dan 20% van alle mensen die geen klachten hebben, wordt toch een verlaagd totaal vitamine B12 gevonden.
Het is dus belangrijk om onderscheid te maken tussen een verlaagde vitamine-
B12-spiegel mét klachten en een verlaagde vitamine-B12-spiegel zónder klachten. Om dit verschil te maken moet de arts kijken naar klachten of ziekteverschijnselen die door een vitamine-B12-tekort kunnen komen. En een geschatte 50% kan neurologische afwijkingen ontwikkelen door een tekort. Ongeveer 70-80% met een vitamine-B12-deficiëntie kunnen een verstoorde vorming van bloedcellen ontwikkelen. Daarom wordt bij de bepaling van vitamine-B12 meestal ook het Hb en het MCV meegeprikt. Daaruit kan worden afgeleid of het verlaagde vitamine-B12 ook daadwerkelijk met een verstoorde bloedcelaanmaak gepaard gaat. Als dit zo is, is vitamine-B12-suppletie geïndiceerd.
Wanneer voor vitamine B12 laten prikken en wanneer suppletie?
In ieder geval wanneer er neurologische klachten zijn zoals tintelingen, een gestoord gevoel in de ledematen, verminderede bewegingscoördinatie of een verstoord evenwicht.
Wat betreft aspecifieke klachten zoals duizeligheid, vermoeidheid en problemen met concentratie is het nog onduidelijk of deze met een vitamine-B12-tekort te maken kunnen hebben. Bijna altijd hebben deze klachten een andere oorzaak. Ook wanneer er in eerdere bepalingen een niet-microcytaire bloedarmoede is vastgesteld is het bepalen van vitamine B12 als oorzaak van de anemie zinvol. Ook een periodieke controle bij risicogroepen, zoals veganisten, vegetariërs en alcoholisten zonder suppletie is nuttig. Aanbevolen wordt aan veganisten en vegetariërs vitamine B12 te suppleren om onnodige complicaties van een tekort te voorkomen. Suppletie met 1000 microgram per dag in de vorm van methylcobalamine dekt ruim de dagelijkse aanbevolen inname.
Vooralsnog wordt in huisartsengenootschap vastgehouden dat suppletie alleen nodig is bij een bewezen verlaagd vitamine B12 in combinatie met klachten die te maken hebben met een tekort aan vitamine B12.